Гепатит это воспаление в ткани печени . Некоторые люди не имеют симптомов, тогда как другие развивают желтое обесцвечивание кожи и белых глаз , плохой аппетит , рвоту , усталость , боль в животеили диарею . Гепатит может быть временным (острым) или долгосрочным (хроническим) в зависимости от того, длится ли он менее или более шести месяцев. Острый гепатит может иногдарешаться сам по себе , прогрессировать до хронического гепатита или редко приводить к острой печеночной недостаточности . Со временем хроническая форма может прогрессировать дорубцевания печени , печеночной недостаточности или рака печени .
Самой распространенной причиной во всем мире являются вирусы . Другие причины включаютупотребление тяжелых алкогольных напитков , некоторые лекарства, токсины, другие инфекции,аутоиммунные заболевания , и безалкогольный стеатогепатит (NASH). Есть пять основных типов вирусного гепатита: тип А , B , C , D и E . [3] Гепатит А и Е в основном распространены загрязненной пищей и водой. Гепатит В в основном передается половым путем , но может также передаваться от матери ребенку во время беременности или родов . Оба гепатит В и гепатит С , как правило ,распространяются через инфицированную кровь , такие как может произойти во время совместного использования игл путем внутривенных потребителей наркотиков . Гепатит D может заражать людей, уже инфицированных гепатитом B.
Лечение
Лечение гепатита варьируется в зависимости от формы (острый или хронический), тяжести заболевания и причины.
Гепатит А
Гепатит А обычно не прогрессирует до хронического состояния и редко требует госпитализации. Лечение является благоприятным и включает такие меры, как обеспечение внутривенного (IV) гидратации и поддержание адекватного питания.
Редко, люди с вирусом гепатита А могут быстро развивать печеночную недостаточность, называемые молниеносной печеночной недостаточностью , особенно пожилые люди, и те, у кого было ранее существующее заболевание печени, особенно гепатит С. Факторы риска смертности включают больший возраст и хронический гепатит С. В этих случаях может потребоваться более агрессивная поддерживающая терапия и трансплантация печени.
Гепатит B Острый
У здоровых пациентов 95-99% восстанавливаются без длительных эффектов, а противовирусное лечение не оправдано. Возраст и сопутствующие состояния могут привести к более продолжительной и тяжелой болезни. Некоторые пациенты требуют госпитализации, особенно тех, кто имеет клинические признаки асцита, периферического отека и печеночной энцефалопатии, а также лабораторные признаки гипогликемии , длительноепротромбиновое время , низкий сывороточный альбумин и очень высокий уровень билирубина в сыворотке .
В этих редких, более тяжелых острых случаях пациенты успешно лечились антивирусной терапией, подобной той, которая применялась в случаях хронического гепатита В, с нуклеозидными аналогами, такими как энтекавир или тенофовир . Поскольку существует нехватка данных клинических испытаний, а препараты, используемые для лечения, склонны к развитию резистентности , эксперты рекомендуют резервировать лечение для тяжелых острых случаев, от легкой до умеренной.
Хронический
Управление хроническим гепатитом B направлено на борьбу с вирусной репликацией, которая коррелирует с прогрессированием заболевания. В Соединенных Штатах было проведено 7 лекарств, одобренных на сегодняшний день:
Инъекционный интерферон альфа был первой терапией, одобренной для хронического гепатита B. Он имеет несколько побочных эффектов, большинство из которых обратимы с удалением терапии, но оно было вытеснено более новыми методами лечения этого показателя. Они включают интерферон длительного действия, связанный с полиэтиленгликолем (пегилированным интерфероном) и аналогами орального нуклеозида.Пегилированный интерферон (PEG IFN) дозируется один раз в неделю в виде подкожной инъекции и является более удобным и эффективным, чем стандартный интерферон. Хотя он не развивает резистентность, как многие из оральных антивирусных препаратов, он плохо переносится и требует тщательного мониторинга. ПЭГ ИФН, по оценкам, стоит около 18 000 долл. США в год в Соединенных Штатах, по сравнению с 2 500-8 700 долл. США для пероральных препаратов; однако продолжительность его лечения составляет 48 недель, в отличие от пероральных противовирусных препаратов, которые требуют бессрочного лечения для большинства пациентов (минимум 1 год). ПЭГ ИФН не эффективен у пациентов с высоким уровнем вирусной активности и не может использоваться у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с циррозом.Ламивудин был первым одобренным аналогом устного нуклеозида. В то время как эффективный и мощный, ламивудин был заменен более новыми, более эффективными методами лечения в западном мире и больше не рекомендуется в качестве лечения первой линии. Однако он по-прежнему используется в тех областях, где новые агенты либо не были одобрены, либо являются слишком дорогостоящими. Как правило, курс лечения составляет не менее одного года с минимальным количеством дополнительных шести месяцев «консолидационной терапии». Основываясь на вирусном ответе, может потребоваться более длительная терапия, и некоторым пациентам требуется бессрочная долгосрочная терапия. Из-за менее надежного ответа у азиатских пациентов рекомендуется консолидационная терапия как минимум на год. Все пациенты должны контролироваться для вирусной реактивации, которые, если они идентифицированы, требуют повторного лечения. Ламивудин, как правило, безопасен и хорошо переносится. Многие пациенты развивают резистентность, которая коррелирует с более длительной продолжительностью лечения. Если это происходит, добавляется дополнительный антивирус. Ламивудин как единое лечение противопоказан пациентам, коинфицированным ВИЧ, поскольку резистентность развивается быстро, но может использоваться как часть многорежимного режима.Адефовир дипивоксил , нуклеотидный аналог, был использован для дополнения ламивудина у пациентов, которые развивают резистентность, но больше не рекомендуется в качестве терапии первой линии.купить велпанат безопасен, хорошо переносится, менее подвержен развивающемуся сопротивлению и наиболее силен из существующих противовирусных средств против гепатита ; это, таким образом, выбор лечения первой линии. Не рекомендуется пациентам с резистентностью к ламивудину или монотерапии у пациентов с ВИЧ-позитивными.Тельбивудин эффективен, но не рекомендуется в качестве терапии первой линии; по сравнению с энтекавиром, он менее эффективен и более устойчив к резистентности.Тенофовир представляет собой нуклеотидный аналог и антиретровирусное лекарственное средство, которое также используется для лечения ВИЧ-инфекции. Предпочтительно адефовир как у пациентов, резистентных к ламивудину, так и в качестве исходного лечения, поскольку он является более сильным и менее вероятным для развития резистентности.
Используемые в настоящее время препараты первой линии включают ПЭГ ИФН, энтекавир и тенофовир, при условии предпочтения пациента и врача. Лечение инициируется руководством, выданным Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL), и основано на обнаруживаемых вирусных уровнях, положительном или отрицательном статусе HBeAg , ALT , а в некоторых случаях — семейную историю ГЦК и биопсии печени. У пациентов с компенсированным циррозом лечение рекомендуется независимо от состояния HBeAg или уровня ALT, но рекомендации различаются в отношении уровней ДНК HBV; AASLD рекомендует лечение на уровнях ДНК, обнаруживаемых выше 2×10 3 МЕ / мл; EASL и ВОЗ рекомендуют лечение, когда уровни ДНК HBV обнаруживаются на любом уровне. У пациентов с декомпенсированным циррозом лечение и оценка трансплантации печени рекомендуется во всех случаях, если ДНК HBV обнаруживается. В настоящее время лечение множественной лекарственной терапии не рекомендуется при лечении хронического ВГВ, поскольку оно не является более эффективным в долгосрочной перспективе, чем индивидуальное лечение энтекавиром или тенофовиром.
Гепатит С
В отличие от гепатита А и В, прогрессирование к хроническому гепатиту С является гораздо более распространенным явлением. Конечной целью лечения гепатита С является профилактика гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Лучший способ снизить долгосрочный риск ГЦК — обеспечить устойчивый вирусологический ответ (СВР). СВР определяется как необнаруживаемая вирусная нагрузка через 12 недель после завершения лечения и указывает на лечение. В настоящее время лечение включает косвенные и прямодействующие противовирусные препараты. Противовирусные противораковые препараты включают пегилированный интерферон (PEG IFN) и рибавирин (RBV), которые в сочетании исторически были основой терапии HCV. Продолжительность и ответ на эти методы лечения варьируются в зависимости от генотипа. Эти агенты плохо переносятся, но все еще используются в некоторых районах с ограниченными ресурсами. В странах с высоким уровнем ресурсов они были вытеснены противовирусными агентами прямого действия, которые впервые появились в 2011 году; эти агенты нацеливают белки, ответственные за репликацию вируса, и включают в себя следующие три класса:
NS3 / 4A ингибиторы протеазы, включая telaprevir, boceprevir, симепревир и другиеИнгибиторы NS5A, включая ledipasvir, daclatasvir и другиеИнгибиторы полимеразы NS5B, включая софосбувир, дасабувир и другие
Эти препараты используются в различных комбинациях, иногда в сочетании с рибавирином, в зависимости от генотипа пациента (обозначены как генотипы 1-6). Генотип 1 (GT1), который является наиболее распространенным генотипом в Соединенных Штатах и ??во всем мире, теперь можно вылечить с помощью антивирусного режима прямого действия Первая линия терапии для GT1 представляет собой комбинацию sofosbuvir и ledipasvir (SOF / LDV) в течение 12 недель для большинства пациентов, в том числе с продвинутым фиброзом или циррозом. Некоторым пациентам с ранним заболеванием требуется всего 8 недель лечения, тогда как у пациентов с развитым фиброзом или циррозом, которые не ответили на предыдущее лечение, требуется 24 недели. Стоимость остается основным фактором, ограничивающим доступ к этим препаратам, особенно в странах с низким уровнем ресурсов; стоимость 12-недельного режима GT1 (SOF / LDV) оценивается в 94 500 долл. США.
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и общества инфекционных заболеваний Америки (AASLD-IDSA) рекомендует противовирусное лечение для всех пациентов с хронической инфекцией гепатита С, за исключением тех пациентов с дополнительными хроническими заболеваниями, которые ограничивают их продолжительность жизни.
Гепатит D
Гепатит D трудно поддается лечению, а эффективного лечения не хватает. Интерферон альфа оказался эффективным для ингибирования вирусной активности, но только на временной основе.
Гепатит Е Подобно гепатиту А, лечение гепатита Е является благоприятным и включает в себя отдых и обеспечение адекватного питания и гидратации.Госпитализация может потребоваться для особо тяжелых случаев или для беременных женщин.Алкогольный гепатит
Лечение алкогольного гепатита первой линией — это лечение алкоголизма. Для тех, кто полностью воздерживается от алкоголя, возможны реверсия болезни печени и более продолжительный срок жизни; было показано, что пациенты на каждой стадии заболевания получают выгоду от профилактики дополнительного повреждения печени. Помимо направления на психотерапию и другие программы лечения, лечение должно включать в себя питание и психосоциальную оценку и лечение. Пациентам следует также относиться к соответствующим признакам и симптомам, таким как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекция.
Тяжелый алкогольный гепатит имеет плохой прогноз и, как известно, трудно поддается лечению. Без какого-либо лечения 20-50% пациентов могут умереть в течение месяца, но данные свидетельствуют о том, что лечение может продлить жизнь за один месяц (т. Е. Снизить кратковременную смертность). Доступные варианты лечения включают пентоксифиллин (PTX), который является неспецифическим ингибитором ФНО ,кортикостероидами , такими как преднизон или преднизолон (CS), кортикостероиды с N- ацетилцистеином (CS с NAC) и кортикостероиды с пентоксифиллина (CS с PTX). Данные свидетельствуют о том, что только CS или CS с NAC являются наиболее эффективными для снижения кратковременной смертности. К сожалению, кортикостероиды противопоказаны у некоторых пациентов, таких как те, у кого есть активное желудочно-кишечное кровотечение, инфекция, почечная недостаточность или панкреатит. В этих случаях PTX можно рассматривать в каждом конкретном случае вместо CS; некоторые доказательства показывают, что PTX лучше, чем вообще никакого лечения, и может быть сопоставим с CS, в то время как другие данные не показывают никаких доказательств преимущества по сравнению с плацебо. К сожалению, в настоящее время нет лечения наркотиками, которые уменьшают риск смерти этих пациентов в более долгосрочной перспективе через 3-12 месяцев и более.
Слабые данные свидетельствуют о том, что экстракты из расторопши могут улучшить выживаемость при алкогольной болезни печени и улучшить некоторые тесты печени (сывороточный билирубин и ГГТ ), не вызывая побочных эффектов, но твердая рекомендация не может быть получена для или против расторопши без дальнейшего изучения.
Рекомендации
Многие люди с гепатитом предпочитают постельный режим, хотя нет необходимости избегать всей физической активности при восстановлении. Рекомендуется высококалорийная диета. Многие люди развивают тошноту и не могут терпеть пищу позже в тот же день, поэтому основная часть потребления может быть сконцентрирована в более раннюю часть дня. В острой фазе заболевания внутривенное вскармливание может потребоваться, если пациенты не могут переносить пищу и плохое пероральное потребление после тошноты и рвоты.
Люди с гепатитом должны избегать приема лекарств, метаболизируемых печенью. Глюкокортикоиды не рекомендуются в качестве варианта лечения острого вирусного гепатита и могут даже нанести вред, например, развитие хронического гепатита.
Следует соблюдать универсальные меры предосторожности , но изоляция не является строго необходимой; изоляция может потребоваться в случаях фекального недержания при гепатите А и Е и неконтролируемого кровотечения при гепатите В и С.